Il y a une perception commune que les villes sont des lieux de vie dangereux, en proie a la criminalite et a la maladie, et que les petites villes et la campagne sont generalement plus sures et plus saines. Mais les donnees racontent une histoire differente.

Selon un rapport de 2021 des Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis sur les donnees de mortalite de 1999 a 2019, les personnes vivant dans les zones rurales meurent a des taux plus eleves que celles vivant dans les zones urbaines – et l’ecart s’est creuse. Les taux des 10 principales causes de deces en 2019 (y compris les maladies cardiaques, le cancer et les accidents) etaient tous plus eleves dans les zones rurales. Et la pandemie n’a fait qu’exacerber les choses : la COVID est desormais la troisieme cause de deces dans tout le pays, et les zones rurales representent une part plus elevee de ces deces par habitant que les zones urbaines.

Par rapport aux citadins, les ruraux sont moins susceptibles d’avoir acces aux soins de sante et plus susceptibles de vivre dans la pauvrete. Les Etats et comtes ruraux ont egalement tendance a pencher vers le republicain, et nombre d’entre eux ont resiste a l’adoption de politiques publiques connues pour ameliorer la sante.

« Je ne suis pas sur que beaucoup de gens soient conscients que les resultats en matiere de deces et de sante se deteriorent dans les zones rurales par rapport aux zones urbaines », declare Sally Curtin, statisticienne en demographie/sante au National Center for Health Statistics (NCHS) du CDC et un co -auteur du rapport.

Environ 46 millions de personnes, soit 15 % de la population americaine, vivent dans une zone rurale, selon le NCHS. Le centre decompose les zones residentielles en six categories par niveau d’urbanisation, de la plus urbaine a la plus rurale, sur la base du recensement de 2010 et d’autres facteurs. Pour leur analyse, Curtin et sa collegue ont defini « urbain » comme une combinaison des quatre categories les plus urbaines et « rural » comme comprenant les deux autres. Ils ont ajuste les taux de mortalite selon l’age pour tenir compte des differences dans la demographie de la population.

Les taux de mortalite dans les zones urbaines et rurales ont chute de 1999 a 2019, mais le taux urbain a commence plus bas et a chute plus rapidement, selon les donnees. Le taux de mortalite ajuste selon l’age dans les zones urbaines est passe de 865 deces pour 100 000 a 693. Dans les zones rurales, il est passe de 924 a 834. En 1999, le taux de mortalite dans les zones rurales etait superieur de 7 % a celui des zones urbaines. En 2019, il etait superieur de 20%.

Une tendance similaire a ete observee pour les hommes et les femmes. Alors que les hommes ont des taux de mortalite plus eleves que les femmes dans l’ensemble, les taux etaient plus eleves chez les hommes et les femmes ruraux que chez les urbains, et l’ecart s’est creuse au cours de la periode d’etude, ont constate les chercheurs.

Les taux de mortalite etaient plus eleves dans les zones rurales pour toutes les 10 principales causes de deces en 2019. Les maladies cardiaques etaient la principale cause, tuant 189 personnes pour 100 000 dans les zones rurales et 156 pour 100 000 dans les zones urbaines. Le cancer etait la deuxieme cause de mortalite, faisant respectivement 164 et 143 deces pour 100 000 habitants dans les zones rurales par rapport aux zones urbaines. La troisieme cause de deces en 2019 etait les blessures non intentionnelles, une categorie qui comprend des causes telles que les surdoses de drogue et les blessures par arme a feu qui excluent les homicides et les suicides.

Les homicides sont plus eleves dans les zones urbaines, mais le nombre total de deces par arme a feu – dont la plupart sont des deces par suicide – est plus eleve dans les zones rurales, selon d’autres donnees du NCHS. Les deces par suicide en milieu rural ont augmente de pres de 50% entre 2000 et 2018, selon une analyse distincte.

L’epidemie nationale d’opioides continue de s’aggraver dans les zones rurales et urbaines. Pres de 70 000 personnes dans le pays sont mortes d’une surdose d’opioides en 2020. Bien que ces deces par surdose soient plus frequents dans les zones urbaines, ils augmentent a un rythme plus rapide dans les zones rurales, qui ont moins de cliniques et moins d’acces au traitement. En general, l’isolement social et les difficultes economiques ont rendu les personnes vivant dans les zones rurales particulierement vulnerables aux soi-disant morts de desespoir – celles dues aux surdoses, a l’alcoolisme et au suicide.

Selon une autre analyse du NCHS, les deces lies aux vehicules a moteur sont presque deux fois plus frequents dans les zones rurales que dans les zones urbaines.

Depuis l’etude du NCHS, le COVID a depasse les blessures accidentelles en tant que troisieme cause de deces aux Etats-Unis. Au debut de 2020, la maladie a frappe particulierement durement New York et d’autres villes du nord-est. Cela a renforce la perception que le virus qui cause le COVID se propageait principalement dans des zones urbaines denses, ou les gens se rassemblent dans des wagons de metro et de petits appartements. Mais fin 2020, ce n’etait plus exact. Les zones rurales qui avaient echappe aux pires impacts de la premiere vague de COVID ont commence a connaitre des taux de mortalite plus eleves que les zones urbaines, et l’ecart n’a fait que s’elargir au cours de la derniere annee, selon une analyse de l’Institut de recherche sur les politiques rurales de l’Universite de l’Iowa (RUPRI).

« Dans les premiers mois [de la pandemie], il y a eu un certain renforcement du stereotype selon lequel si vous n’etiez pas dans la grande ville et dans une zone surpeuplee, vous n’aviez pas a vous soucier autant de quelque chose comme COVID », dit Keith Mueller, directeur de RUPRI et co-auteur de l’analyse. Alors que les taux de mortalite dans les zones rurales rattrapaient et depassaient plus tard ceux des zones rurales, « nous avons ete un peu pris par surprise », dit Mueller. Mais dans le contexte des zones rurales ayant une sante plus mauvaise et des taux de mortalite plus eleves dans l’ensemble, cela avait du sens. « Si vous etes generalement plus vulnerable, vous etes certainement plus vulnerable aux pires resultats avec quelque chose comme COVID », dit-il.

Credit : Amanda Montanez ; Source : « COVID-19 Cases and Deaths, Metropolitan and Nonmetropolitan Counties Over Time (Update) », par Fred Ullrich et Keith Mueller, dans Rural Data Brief, n° 2020-9 ; Institut de recherche sur les politiques rurales (RUPRI) Centre d’analyse des politiques de sante rurale, decembre 2022

Les raisons des taux de mortalite plus eleves dans les zones rurales sont probablement multifactorielles, selon les experts. « Vous ne pouvez pas simplement pointer vers une chose », dit Curtin.

Les zones rurales ont generalement moins acces aux soins de sante. Il y a moins d’etablissements de soins primaires et il peut n’y avoir qu’un seul hopital facilement accessible, qui peut etre a une heure de route ou plus. (Pour aggraver les choses, de nombreux hopitaux ruraux ont ete contraints de fermer ces dernieres annees.) Par rapport aux residents urbains, les habitants des zones rurales sont egalement plus susceptibles de ne pas etre assures et d’avoir des taux de pauvrete plus eleves.

Les taux de mortalite ruraux plus eleves peuvent s’expliquer en partie par des facteurs comportementaux qui augmentent le risque de maladies chroniques, comme le tabagisme et le manque d’exercice. Les taux d’obesite sont egalement plus eleves dans les zones rurales. Mais il est souvent difficile de demeler ces comportements de la politique et des decisions politiques qui les autorisent.

«Je pense a 100% qu’il y a une dimension politique a cela», declare Haider Warraich, directeur associe du programme d’insuffisance cardiaque au VA Boston Healthcare System et medecin associe au Brigham and Women’s Hospital. « La politique affecte de plus en plus la sante dans ce pays, plus que dans tout autre pays auquel je puisse penser. »

Les zones rurales ont tendance a etre plus politiquement conservatrices, et les donnees suggerent que les habitants des comtes a tendance republicaine meurent a un taux plus eleve que les habitants des comtes democrates. De nombreux Etats diriges par les republicains n’ont pas etendu Medicaid, qui, en vertu de la loi sur les soins abordables, fournit une assurance maladie aux adultes a faible revenu de moins de 65 ans. malheureusement, de nombreux Etats avec le plus grand ecart sont ceux ou Medicaid a ete bloque », declare Warraich. Les Etats qui penchent vers les republicains ont egalement une reglementation plus laxiste du tabagisme et d’autres comportements qui entrainent de moins bons resultats pour la sante, dit-il.

La pandemie de COVID n’a fait qu’amplifier ces tendances alors que les mesures de sante publique telles que la distanciation sociale et la vaccination sont devenues extremement politisees.

Warraich a co-ecrit une analyse de l’ecart rural-urbain des taux de mortalite de 1999 a 2019, ventile par age, sexe et race ou origine ethnique. Les donnees ont montre que les Noirs non hispaniques avaient le taux de mortalite le plus eleve. Mais le groupe qui a montre la moindre amelioration des taux de mortalite etait les Blancs. « La raison pour laquelle cette disparite urbaine-rurale augmente au rythme auquel elle se developpe », dit Warraich, « est presque entierement due au ralentissement vraiment spectaculaire de l’amelioration de la mortalite dans ce groupe ».

Des solutions existent pour combler l’ecart entre la mortalite urbaine et rurale. Mais ceux-ci necessitent l’adhesion des dirigeants politiques – pour s’attaquer non seulement a l’acces aux soins de sante, mais egalement a d’autres causes profondes de la mauvaise sante.

« Nous devons reflechir a la maniere dont vous pouvez atteindre les gens la ou ils vivent et comment ils vivent, pour les aider a ameliorer leur mode de vie sain », a declare Mueller. Le financement des soins de sante doit etre depense judicieusement afin de maintenir des services tels que les soins primaires et la sante publique, ajoute-t-il, afin que lorsqu’une situation comme une pandemie survient, la communaute soit mieux preparee.

Warraich pense que la sante publique rurale devrait se concentrer sur les questions pour lesquelles il existe un certain consensus politique, comme la lutte contre le tabagisme, l’obesite et la nutrition, et l’epidemie d’opioides. « J’espere que le travail que nous avons fait, et que d’autres ont fait, peut commencer a etre un signal d’alarme pour les legislateurs dont les residents sont principalement ruraux qu’ils sont vraiment assis sur une crise de sante publique », dit-il. « L’inaction n’est tout simplement pas une option. »

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